姓名 Name： *

身分證字號/統一編號 ID Number/ VAT number：  

本國人(身分證字號)外國人(護照號碼)公司(統一編號)統一證號(居留證號)

E-mail： *

生日 Date of Birth：  

聯絡電話 Telephone number (home)：  

聯絡電話 Telephone number (office)：  

手機 Mobile： *

性別 Gender / Sex：  

男生       女生      

職業 Occupation：  

請選擇電腦｜網際網路金融｜保險｜傳銷房地產醫療旅遊｜交通｜運輸建築｜營造製造｜供應商娛樂｜出版貿易代理流通｜百貨零售廣告｜傳播｜公共關係軍公教｜政府機關政治｜宗教｜公益法律相關行業教育｜研究藝術人文農漁牧學生家管待業中其它

是否需要紙本收據：

不索取 紙本年度收據，響應環保節省資源(建議) 紙本單筆收據

收據抬頭：

收據身份證號碼/統一編號：

愛心天使站：*

花蓮縣 愛心天使縣辦 花蓮1愛心天使站 花蓮2愛心天使站 壽豐愛心天使站 秀林愛心天使站 吉安1愛心天使站 吉安2愛心天使站 新城愛心天使站 鳳林愛心天使站 光復愛心天使站 萬榮愛心天使站 卓溪愛心天使站 玉里愛心天使站 瑞穗愛心天使站 豐濱愛心天使站　 富里愛心天使站

申報：

本會主動提供財政部作個人所得稅申報。

徵信：

本會依法主動公開捐贈者名稱及金額。

備註

個資：*

我已閱讀並同意『個資蒐集』於本機構使用
若使用公用電腦，捐款完畢後請務必「登出」，確保個人資料安全。

驗證碼：*

單筆確定送出
定期定額確定送出